Psoriasis (Schuppenflechte)

• neben der Neurodermitis (atopisches Ekzem) die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung

• die Behandlungsoptionen sind erheblich besser als bei der Neurodermitis (atopisches Ekzem)

• exanthematische Verlaufsformen haben eine sehr gute Chance auf eine langfristige Abheilung

• die chronisch-stationären Verlaufsformen werden abhängig vom Schweregrad äußerlich (topisch) oder innerlich (systemisch) behandelt

• obwohl keine Ausheilung zu erzielen ist, ist heute eine Abheilung aller Hautveränderungen ein realistisches Behandlungsziel

• Nagelveränderungen (Psoriasis unguium) verlangen in der Regel eine innerliche Behandlung, wenn eine Abheilung erreicht werden soll

• für die Behandlung der Psoriasis im Gesichts- und Genitalbereich sowie den Hautfalten sind die topischen Calcineurin-Inhibitoren (Protopic® und Elidel®) wirksame kortison-freie Behandlungsmöglichkeiten

Epidemiologische Daten

Die Psoriasis gehört zu den häufigen Hauterkrankungen. Für Deutschland liegt die Inzidenz bei etwa 2%. Die Erkrankung ist nicht auf einen bestimmten Lebensabschnitt beschränkt und kommt in allen Altersschichten vor, wobei zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr Neuerkrankungen am häufigsten beobachtet werden. Beide Geschlechter erkranken etwa gleich häufig. Der Typ I mit einem frühen Beginn (< 40 Jahre), positivem HLA-Muster und positiver Familienanamnese wird vom Typ II, der später auftritt (> 40 Jahre) und keine HLA-Assoziation und eine leere Familienanamnese bezüglich Psoriasis aufweist, abgegrenzt. Der Krankheitsverlauf beim Typ II ist zumeist milder als beim Typ I.

Klinik

Das klinische Bild der Psoriasis kann individuell sehr unterschiedlich sein. Am häufigsten manifestiert sich die Erkrankung als Psoriasis vulgaris vom chronisch-stationären Typ mit den typischen, unterschiedlich stark infiltrierten Erythemen, die unbehandelt von silbrig-weissen Schuppen flächig belegt sind (Abbildung 1 und 2).

Abbildung 1. Psoriasis vulgaris vom chronisch stationären Typ. Am gesamten Rücken sowie den Oberarmen finden sich unterschiedlich große, flächige Rötungen, die von weißlichen Schuppung bedeckt sind. Zusätzlich einzelne Kratzexkoriationen.

Abbildung 2. Psoriasis vulgaris vom chronisch stationären Typ. Scharf begrenzte entzündliche Plaques, die weissliche Schuppenauflagerungen aufweisen.

Prädilektionsstellen sind die Extremitätenstreckseiten von Ellenbogen und Knie sowie die Sakralregion.

Zusätzlich, gelegentlich auch isoliert finden sich flächige Erytheme in der Analfalte (Abbildung 3), am Nabel (Abbildung 4), den Leisten und der Achsel.

Abbildung 3. Psoriais vulgaris. Analbefall. In der Analfalte zeigte sich ein gegenüber der unbefallenen Haut sehr scharf abgegrenztes Erythem mit der für die Erkrankung charakteristischen zentralen Erosion.

Abbildung 4. Psoriasis vulgaris. Nabelbefall. Der Nabel und die umgebende Haut zeigen ein sehr scharf begrenztes Erythem.

Auch ist ein Mitbefall von Penis und Vulva möglich (Abbildung 5). In diesen Hautfalten fehlt die charakteristische Schuppung. Bei isoliertem Befall der Falten spricht man auch von der Psoriasis inversa.

Abbildung 5. Psoriasis vulgaris. Genitalbefall. Im Bereich von Penis und Penisschaft imponieren ein flächiges, schuppendes Erythem mit sehr scharfer Abgrenzung zur unbefallenen Haut.

Im Gesicht imponieren wenig schuppende Erytheme. Die Kopfhaut ist eine bevorzugte Lokalisation (Psoriasis capitis), wobei die Erytheme die Stirn-Haargrenze geringfügig überschreiten (Abbildung 6).

Abbildung 6. Psoriasis vulgaris. Kopfhautbefall. Retroaurikulär den Haaransatz überschreitend imponiert ein flächiges Erythem mit weißlicher Schuppung.

An den Händen und Füssen imponiert die Psoriasis im typischen Fall als scharf begrenzte schuppende Erytheme (Abbildung 7 und 8). Neben klassischen Verläufen der Psoriasis palmaris et plantaris können auch atypische Verlaufsformen auftreten. Die Hautveränderungen können auch in Form hyperkeratotischer Areale auftreten (Abbildung 9). Die Diagnose Psoriasis ergibt sich jedoch aufgrund der Psoriasis-typischen Hautveränderungen im Bereich der Kniestreckseiten.

Abbildung 7. Psoriasis palmaris. Symmetrisch im Bereich der Handinnenflächen zeigen sich scharf abgegrenzte schuppende Erytheme.

Abbildung 8. Psoraisis plantaris. Im Bereich der Fußrandinnenseite zeigt sich ein scharf begrenztes flächiges Erythem.

Abbildung 9. Psoriasis vulgaris. Typische erythematosquamöse Veränderungen symmetrisch im Bereich der Kniestreckseiten. Im Bereich beider Handinnenflächen trockene hyperkeratotische Hautveränderungen.

Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt es im Krankheitsverlauf zu einer Erkrankung der Nägel. Die Psoriasis unguium ist klinisch durch Tüpfelnägel, Ölflecken und subunguale Hyperkeratosen gekennzeichnet (Abbildung 10 und 11). Die Nagelveränderungen können gleichzeitig mit den Hautveränderungen auftreten, ihnen vorausgehen oder häufiger den Hautveränderungen im Krankheitsverlauf nachfolgen. Auch ein isolierter Nagelbefall als einzige Manifestationsform der Psoriasis ist möglich.

Abbildung 10. Psoriasis unguium. Typische Ölflecken bei noch intakter Nagelplatte.

Abbildung 11. Psoriasis unguium. Die Fingernägel sind verdickt und im distalen Bereich gelblich-verfäbt. Paronychial zeigt sich im Bereich der befallenen Nägel ein schuppendes Erythem.

Ein Exanthem-artiges rasches Auftreten von wenig infiltrierten, gering schuppenden Erythemen kennzeichnet die Psoriasis exanthematica, die vielfach als Erstmanifestation der Psoriasis nach einem Streptokokken-Infekt oder bei bereits manifester Erkrankung nach der Einnahme von bestimmten Medikamenten wie Lithium, Betablockern, Chloroquin und Hydrochloroquin auftreten kann (Abbildung 12 und 13).

Abbildung 12. Psoriasis exanthematica. Ausschlag-artiges Auftreten zahlreicher, kleiner schuppender Erytheme.

Abbildung 13. Psoriasis exanthematica. Köbner-Phänomen. In der Juckreiz-bedingten Kratzspur Auftreten typischer Hautveränderungen.

Das erstmals bei der Psoriasis beschriebene Köbner-Phänomen weist auf den hohen Eruptionsdruck hin. Nach einem unspezifischen Reiz, z.B. Kratzen der Haut, der zu einer Schädigung der epidermo-dermalen Grenzzone geführt hat, kommt es nach 7-12 Tagen zum Auftreten der spezifischen Hautveränderungen. Die Abheilungsrate ist bei der exanthematischen Variante hoch, ein Übergang in die Psoriasis vulgaris vom chronisch-stationären Typ jedoch möglich.

Das Auftreten von Juckreiz ist individuell sehr unterschiedlich. Auch die Psoriasis kann teilweise heftig jucken, was zu Kratzexkoriationen führt. Die exanthematischen Verläufe jucken häufiger als die chronisch-stationären Verlaufsformen.

Pathogenese

Die Psoriasis ist als immun-mediierte entzündliche Erkrankung aufzufassen, wobei die Entzündungsreaktion nicht allein das Hautorgan betrifft, sondern als eine generalisierte Entzündungsreaktion aufzufassen ist, was durch erhöhte Prävalenz komorbider Erkrankungen wie insbesondere kardiometabolischer Störungen (Hypertonie, Adipositas, Dyslipidämie, Insulinresistenz, etc.) oder anderer systemischer Autoimmunerkrankungen wie die der rheumatoiden Arthritis oder des Morbus Crohn zum Ausdruck kommt.

Zu Beginn der Erkrankung und während Exazerbationsperioden kommt es zu einer Aktivierung spezifischer dendritischer Zellen in Epidermis und Dermis, die die Bildung proinflammatorischer Zytokine, insbesondere Tumornekrosefaktor-alpha und Interleukin-23 induzieren, die dann ihrerseits T-Zellsubklassen (Th1, Th17) aktivieren. Neben dieser T-zell vermittelten Immunantwort ist pathogenetisch auch eine Überexpression antimikrobieller Peptide von Bedeutung. Neben der genetischen Prädisposition sind unterschiedliche Auslöse- und Provokationsfaktoren (Tabelle 1) für die Krankheitsrealisierung von Bedeutung.

Tabelle 1 Triggerfaktoren der Psoriasis

Diagnose

Die Diagnose bereitet bei Vorliegen typischen erythematoquamösen Hautveränderungen in typischer Verteilung (Extremitätenstreckseiten, sakral) bei typischem Befall der Analfalte keine Probleme. Schwieriger ist hingegen die Diagnosestellung bei der exanthematischen Verlaufsform und bei isolierten Veränderungen der Psoriasis wie z.B. der Nagelpsoriasis (Tabelle 2).

Tabelle 2. Differentialdiagnose der Psoriasis und Abgrenzungsmöglichkeiten

Psoriasis exanthematica

Psoriasis unguium

Therapie

Noch nie zuvor war das Behandlungsarsenal der Psoriasis so breit wie heute. In den letzten Jahren wurden mit den Biologica eine Gruppe von Medikamenten eingeführt, die bei schweren Verläufen der Psoriasis erfolgreich eingesetzt werden können.

Die Behandlung orientiert sich am objektiven Beschwerdegrad unter Berücksichtigung der durch die Erkrankung bedingten individuellen psychischen Belastung. Häufig ist eine topische Behandlung ausreichend.

Basispflege kann spezifische Medikamente einsparen

Jede spezifische Therapie muss von einer intensiven Hautpflege begleitet werden, da die Psoriasis durch eine trockene Haut gekennzeichnet ist. Die Anwendung der Basispflege ist zumindest einmal täglich durchzuführen. Sehr gut geeignet sind an Stamm und Extremitäten Urea-haltige Externa. Die Basistherapie ist auch nach Abheilung der spezifischen Hautveränderungen weiter fortzuführen und kann hierdurch eine rasches Wiederauftreten verhindern. Auch regelmäßige Ölbäder sind empfehlenswert. Damit die Basispflege auch wirklich durchgeführt wird, ist unbedingt auf eine Patienten-freundliche Galenik zu achten.

Topische Therapiemöglichkeiten der Psoriasis

Erlauben die bestehenden Hautveränderungen eine äußerliche Behandlung, spielt die zu behandelnde Lokalisation für die Auswahl des Therapeutikums eine sehr wichtige Rolle (Tabelle 3).

Psoriasis-Manifestationen im Kopfbereich sprechen am besten auf eine über Nacht durchgeführte Behandlung an, da sich hierdurch für eine Wirkung entscheidende ausreichend lange Kontaktzeit erzielen lassen.

Hautveränderungen der Psoriasis im Gesichtsbereich und in den Hautfalten (hinter den Ohren, im äußeren Gehörgang, im Achsel- und Nabelbereich, an Penis und Vulva sowie in der Analfalte) sprechen auf eine Behandlung mit den Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus (Protopic®) und Pimecromilus (Elidel®) sehr gut an, wobei die antientzündliche Aktivität von Tacrolimus stärker ist. Die Behandlung erfolgt als On-Off-Therapie, d.h. Einsatz bis zur Abheilung und erneuter sofortiger Einsatz bei initialen Veränderungen. Eine Zulassung besteht für beide Substanzen nicht (Off-Label).

Läsionen an Stamm und Extremitäten bedürfen einer antientzündlichen Behandlung. Bei Verwendung von Kortikoiden ist Momethasonuroat (in Kombination mit Salicylsäure (Elosalic® Salbe) für einen langfristigen Einsatz aufgrund des überlegenen therapeutischen Index ideal und dem Betamethasondipropionat (0,5mg in Kombination mit Calcipotriol 50 μg (Psorcutan® beta Salbe) überlegen. Als Kortikoid-freie Alternative steht Dithranol zur Verfügung, das v.a. unter stationären Bedingungen oder in Tageskliniken zum Einsatz kommt, jedoch auch zu Hause in Form der Minutentherapie (Micanol® 1% und 3%) zum Einsatz kommen kann.

Für diese zeitlich aufwendigere Behandlung eignen sich nur sehr motivierte Patienten:

Auftragen der Zubereitung auf die Herde, beginnend mit 10 min. Danach abwaschen und Hautpflege. Alle 3 Tage Kontaktzeit um jeweils 5 Minuten steigern. Nach Erreichen einer Einwirkzeit von 30 min und noch bestehenden Hautveränderungen Beginn mit der 3-%-Konzentration, initial wieder 10 min und Steigerung wie zuvor ausgeführt.

Nur leicht ausgeprägte Nagelveränderungen eignen sich für eine topische Behandlung, wobei sich die Kombination eines morgens aufzutragenden Lacks (Sililevo®), für den als Medizinprodukt eine Besserung der Nagelpsoriasis gezeigt werden konnte, und eines topischen Steroids abends (Momethasonfuroat (Ecural® Lösung) als effektiv erwiesen hat, wobei jedoch mehrmonatige Therapieintervalle notwendig sind.

Tabelle 3 Topische Behandlungsoptionen der Psoriasis

Intensive Basispflege

Übernacht in den Haarboden einmassieren, am nächsten morgen auswaschen; initial

täglich, anschließend in Abhängigkeit von der Klinik, z.B. 2 x pro Woche

Systemische Behandlungsmöglichkeiten der Psoriasis

Für klinisch ausgeprägte Erkrankungen, für Patienten mit hohem Leidensdruck, bei Verläufen, die auf eine topische Therapie nicht oder ungenügend ansprechen, bei ausgeprägter Nagelpsoriasis steht heute eine große Auswahl leistungsfähiger Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung (Tabelle 4). Entscheidend ist, dass es sich bei sämtlichen Therapien um lediglich eine morbostatische Behandlung handelt und dass ein Rezidiv nach Beendigung der Behandlung die Regel ist.

Die Phototherapie ist seit Jahrzehnten ein fester Bestandteil der Psoriasisbehandlung. Am effektivsten ist die Psoralen-UVA (PUVA), die als systemische PUVA mit Einnahme entsprechender Tabletten (cave: unter Behandlung konsequenter Lichtschutz, insbesondere Augenschutz (Verordnung von PUVA-Brillen!)) oder als Bade-PUVA mit Baden in einer definierten Psoralen-Konzentration bei definierter Temperatur und Zeitdauer durchgeführt wird und ambulant oder im Rahmen (tages-)stationärer Aufenthalte durchgeführt werden kann. Neben der Krebs-induzierenden Wirkung der UV-Therapie verlangt die Behandlung, die für eine optimale Wirkung mindestens dreimal, besser viermal (Montag und Dienstag sowie Donnerstag und Freitag) über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen durchgeführt wird, einen hohen zeitlichen Bedarf. Alternativ ist auch eine UVB-Behandlung, vorzugsweise UVB-311nm-Bestrahlung möglich, wobei die Intensität täglich gesteigert wird. Hier sind tägliche Bestrahlungen am wirksamsten. Während die PUVA-Therapie in der Regel als Monotherapie durchgeführt wird, ist die UVB-Therapie immer eine Kombinationsbehandlung. Die kanzerogene Wirkung der UVB-Therapie ist geringer als die der PUVA-Therapie. In der Wirksamkeit mit der UVB-Therapie vergleichbar ist die Sole-Phototherapie.

Hinsichtlich des Zeitaufwandes geringer sind die Systemtherapeutika.

Die Fumarsäure wird am häufigsten als Einstiegssubstanz bei Vorliegen der Indikation für eine systemische Therapie ausgewählt, da sie relativ nebenwirkungsarm ist. Probleme der Substanz sind jedoch ihre Verträglichkeit und ihre Wirksamkeit. Etwa 20-30% der Patienten vertragen die Substanz nicht und müssen sie insbesondere wegen heftigster Magenschmerzen absetzen. Wird die Substanz vertragen, zeigt sich bei etwa 30-50% dieser Patienten auch eine befriedigende Wirkung, die sogar bis zur vollständigen Abheilung reichen kann. Vorteil der Fumarsäure ist, dass die Substanz problemlos über viele Jahre, sogar Jahrzehnte eingenommen werden kann.

Auch mit Ciclosporin lässt sich vielfach eine vollständige Abheilung erzielen. Regelmäßige Laboruntersuchungen zur frühen Detektion möglicher Nierenschädigungen sind durchzuführen, wie ebenso das Risiko der Immunsuppression ausführlich zu diskutieren ist. Methotrexat ist eine seit Jahrzehnten für schwere Psoriasis-Verläufe eingesetzte Substanz, die in der Regel zu einer deutlichen Hautverbesserung, nicht jedoch zu einer vollständigen Abheilung dieser führt. Neben der Immunsuppression ist auf Leber- und Nierenschädigungen zu achten. Der positive Effekt auf die Psoriasis-Arthritis ist deutlich stärker als bei der Fumarsäure oder Ciclosporin, sodass Methotrexat bei Kombination von Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthritis die Substanz der 1. Wahl ist. Die subkutane Gabe ist im Vergleich zur oralen Gabe besser verträglich.

Über die höchste Effektivität bei der Behandlung der Psoriasis verfügen die Biolologics, insbesondere die gegen den Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-alpha) gerichtet sind wie Adalimumab und Infliximab. Die Substanzen werden in der Regel gut vertragen, wenn die bekannten Risikofaktoren vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden (z.B. Tuberkulose) und ein regelmäßiges Monitoring erfolgt. Diese Substanzklasse besitzt auch die stärkste Wirkung bei der Behandlung der Nagelpsoriasis. Als problematisch für die Finanzierung eines leistungsfähigen Gesundheitssystems sind die hohen Therapiekosten anzusehen, die im Durchschnitt für die Medikamente bei 20 000€ im Jahr liegen. Auch mit den Biologics ist lediglich eine morbostatische Behandlung möglich.

Tabelle 4. Systemische Therapien bei schweren Verläufen der Psoriasis

Literatur

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